细菌性阴道病
概述：细菌性阴道病（bacterial vaginosis，BV）为阴道内正常菌群失调所致的一种混合感染，是阴道内有大量的细菌、伴有阴道分泌物性质改变的一组症候群。而临床及病理特征无炎症改变。
流行病学
流行病学：多发生在性活跃期妇女。是广大妇女的常见病、多发病，占外阴阴道感染的30%～50%；无症状患者细菌性阴道病的发病率为23%；妊娠女性细菌性阴道病发病率6%～32%；健康体检女大学生仅为4%；采用宫内节育器的妇女BV患病率显著高于其他避孕方式者；非白人妇女患病率高于白人妇女；有性病史、多个性伴侣、新性伴者、频繁性交或阴道灌洗可使阴道碱化，也与本病发生有关。
病因
病因：细菌性阴道病(BV)一般非单一致病菌所引起，而是多种致病菌共同作用的结果。BV为内源性感染，是阴道正常菌群的生态平衡发生紊乱所致。正常阴道内以产生过氧化氢的乳杆菌占优势。细菌性阴道病时，阴道内产生过氧化氢的乳杆菌减少而其他微生物大量繁殖，主要有加德纳菌(Gardnerella vaginalis,GV)、厌氧菌(解脲类杆菌、具核酸杆菌、胨链球菌、普氏菌属、动弯杆菌属)以及人型支原体。其中以厌氧菌居多。但促发阴道正常菌群发生转变，发展成BV的启动因素尚不清楚。
发病机制
发病机制：乳酸杆菌尤其是产过氧化氢的乳酸杆菌对维持正常阴道的生态内环境十分关键。当它显著减少或消失时，加德纳菌、厌氧菌、类杆菌、人型支原体则增殖。这些微生物的数量可增加100～1000倍，导致乳酸盐浓度降低胺增多。包括细胞毒素、唾液酸酶、黏多糖酶和胶原酶，胺类物质(尸胺、腐胺、三甲胺)、有机酸以及一些酶类(黏多糖酶、唾液酸酶、磷脂酶、IgA蛋白酶等)的增加，可使阴道分泌物增多并有臭味。BV的病原体可产生毒力因子造成上皮细胞损伤，使液体渗出及阴道鳞状上皮细胞脱落，产生典型的BV的分泌物。加特纳菌等细菌附着在脱落的阴道上皮细胞上形成线索细胞。阴道分泌物的生化成分发生相应改变时，pH值则升高。而碱性环境不利于乳杆菌的黏附和生长，利于加德纳菌等厌氧菌的生长，从而引发细菌性阴道病。妊娠妇女发病率高，提示与雌激素水平相关。其病理特征无炎症病变和白细胞浸润。酶和有机酸可破坏宿主的防御机制，如溶解宫颈黏液，可促进微生物进入上生殖道，引起上生殖道炎症。
临床表现
临床表现：
1.主要症状 阴道分泌物增多，有鱼腥样气味。阴道分泌物有异味也可能是患者就诊的惟一原因。阴道分泌物的异常气味可给患者造成一定心理负担，出现抑郁、不愿参加社交活动等。一般不伴有外阴、阴道疼痛、瘙痒或刺激症状。该病可有周期性复发，常在月经期后出现。大约50%的BV患者无明显自觉症状。
2.体检发现 往往可见阴道口有灰白色分泌物流出，阴道壁表面有稀薄而均匀一致的灰白色分泌物。阴道壁无明显炎症。
3.妇科并发症 BV与上生殖道感染有关。在盆腔炎性疾病妇女的子宫内膜和输卵管中分离到BV相关的病原体。有BV的妇女在手术(如终止妊娠、剖宫产术和子宫切除术)后发生上生殖道感染的危险性增高。
4.妊娠并发症 BV可使晚期流产及
早产的危险性增加2～5倍。BV还与羊膜早破、绒毛膜羊膜炎、低出生体重儿及产后子宫内膜炎相关。
并发症
并发症：
1.盆腔炎 手术证实，患有盆腔炎女性的上生殖道分泌物中最常分离出的菌群与细菌性阴道病的菌群一致。盆腔炎患者合并细菌性阴道病者占61.8%。
2.异常子宫出血和子宫内膜炎 异常子宫出血常由子宫内膜炎所致。子宫内膜炎引起异常子宫出血与受感染的子宫内膜对卵巢激素的异常反应或子宫内膜受到感染或炎症的直接破坏有关。对细菌性阴道病患者口服甲硝唑治疗，可以迅速地缓解子宫出血。
3.妇科手术后感染 在手术终止妊娠的女性中，妊娠合并细菌性阴道病女性的盆腔炎发病率是未合并细菌性阴道病女性者的3.7倍。对手术流产女性口服甲硝唑治疗细菌性阴道病可减少70%的术后盆腔炎发生率。合并细菌性阴道病患者子宫全切术后阴道断端
蜂窝织炎、盆腔脓肿或两者并存的危险性增加。
4.宫颈癌 细菌性阴道病、宫颈上皮内瘤样病变以及生殖道
人乳头状瘤病毒感染有相同的流行病学特征，细菌性阴道病的厌氧菌代谢可产生胺及有致癌作用的亚硝基胺。细菌性阴道病患者阴道分泌物中存在高浓度磷脂酶C和A2，后者可增加了
人乳头状瘤病毒感染的易感性，这些可能在宫颈上皮细胞转变方面起一定的作用。
5.HIV感染 细菌性阴道病可增加异性间HIV(人类免疫缺陷病毒)传播的危险性。当pH值增加时，HIV的生存能力和黏附能力增加，并且可能使传播更为容易。同时，细菌性阴道病可改变阴道分泌物的其他理化性质，这些变化可改变宿主的防御机制，使HIV易感性增加。
6.不育和流产 细菌性阴道病患者输卵管因素
不育症发生率增高。在助孕治疗中，细菌性阴道病患者和非细菌性阴道病患者的胚胎种植率相似，但细菌性阴道病患者早孕期流产率高于非细菌性阴道病者。
7.羊膜绒毛膜炎、
胎膜早破、
早产和低出生体重儿 细菌性阴道病患者阴道内细菌可通过胎膜进入羊膜腔，导致羊膜炎及羊膜绒毛膜炎，并可进一步发展为
胎膜早破、
早产和分娩低出生体重儿。
8.产后子宫内膜炎及剖宫产后伤口感染 剖宫产分娩的细菌性阴道病患者手术后腹部伤口感染和子宫内膜炎发生率较非细菌性阴道病患者高。从这些患者产后子宫内膜炎部位常可培养出与细菌性阴道病相关的阴道菌。
实验室检查
实验室检查：
1.氨试验(whiff test)阳性 阴道分泌物加10%氢氧化钾释放出特殊难闻的“鱼腥味”或氨味为氨试验阳性。缺乏氨味并不排除细菌性阴道病。
2.阴道pH值＞4.5正常阴道内的pH值为3.8～4.2，pH值＞4.5对诊断细菌性阴道病最敏感，但特异性低。阴道中的精液、宫颈黏液、经血及滴虫性阴道炎等可使阴道分泌物pH值升高。
3.分泌物中乳酸杆菌1～5个/HP，并可见革兰阴性和革兰阳性杆菌。
4.阴道分泌物革兰染色找到线索细胞，即阴道鳞状上皮细胞表面附有大量短杆菌或球杆菌(加德纳菌、动弯杆菌等)，使细胞呈斑点状、颗粒状外观，细胞边缘模糊不清呈锯齿状。当线索细胞占20%以上，特异性在90%以上。
其他辅助检查
其他辅助检查：
1.宫颈涂片诊断 与临床标准相比，宫颈涂片诊断细菌性阴道病的敏感性、特异性和阳性预测值相对较低。其敏感性和特异性分别是85%和95%。
2.微生物的培养 在健康女性中，阴道加德纳菌培养阳性率超过60%，即使用半定量的方法对密集生长的菌落进行检测，在细菌性阴道病低患病率的人群中，根据高浓度阴道加德纳菌可预测41%～49%的症状性细菌性阴道病。在没有其他相关信息的情况下，单纯阴道加德纳菌培养不可用于细菌性阴道病诊断。
诊断
诊断：细菌性阴道病的临床诊断标准：下列4项中有3项阳性即可诊断，一般认为线索细胞阳性为诊断BV所必需。
1.匀质、稀薄、白色的阴道分泌物。
2.阴道pH值＞4.5(pH值通常为4.7～5.7，多为5.0～5.5)。
3.胺臭味试验(whiff test)阳性。
4.线索细胞(clue cell)阳性。在严重病例，线索细胞可达20%以上，但几乎无白细胞。
此外，可参考革兰染色诊断标准。乳杆菌为革兰阳性大杆菌，常呈链状排列；加德纳菌为革兰阴性或阳性的小杆菌；动弯杆菌为革兰染色变异，弯曲、弧形的小杆菌；普雷沃菌为革兰阴性杆菌。革兰染色标准为每个高倍视野下，形态典型的乳杆菌≤5，两种或两种以上其他形态细菌(革兰阴性小杆菌、弧形杆菌或革兰阳性球菌)≥6。
鉴别诊断
鉴别诊断：细菌性阴道病为正常菌群失调，细菌定性培养在诊断中意义不大。目前。已有细菌性阴道病试剂盒供临床应用。本病应与其他阴道炎相鉴别(表1)。
治疗
治疗：
1.治疗目的 治疗可缓解阴道的症状和体征，减少孕期中与BV有关的感染并发症的危险，减少早产或低出生体重儿的危险性，以及减少流产或子宫切除术后感染并发症的危险等。虽然治疗可以达到80%以上的治愈率，但在1年内可有80%的复发率。
2.治疗方案
(1)推荐方案：
①甲硝唑400～500mg，口服，2次/d，疗程7天。
②0.75%甲硝唑凝胶5g，阴道内给药，每晚1次，疗程5天。
③2%克林霉素霜5g，阴道内给药，每晚1次，疗程7天。
(2)替代方案：
①甲硝唑2g，一次顿服。
②克林霉素300mg，口服，2次/d，疗程7天。
(3)孕妇的治疗方案：
①甲硝唑200mg，口服，3次/d，疗程7天。
②克林霉素300mg，口服，2次/d，疗程7天。
3.注意事项
(1)甲硝唑治疗期间及治疗后48h内应避免饮酒，以防止发生
戒酒硫样反应。BV复发时可换用其他药物(如克林霉素)治疗。
(2)尽管现有资料未发现在妊娠中使用甲硝唑与新生儿致畸有关，妊娠早期应慎用甲硝唑，哺乳期妇女最好采用阴道内局部治疗。
(3)治疗男性性伴并不能改善BV的临床疗效或减少复发。因此，不主张对男性性伴进行常规治疗。
预后
预后：虽然治疗可以达到80%以上的治愈率，但在1年内可有80%的复发率。
预防
预防：注意卫生、增强体质、积极治疗、防治并发症。
